1. dane dotyczące członków rodziny, w tym: imię, nazwisko, datę urodzenia, numer PESEL, a w razie gdy nie nadano numeru PESEL – serię i numer dowodu osobistego lub paszportu;
2. oświadczenie wnioskodawcy o przekazaniu organowi egzekucyjnemu wszelkich znanych mu informacji niezbędnych do prowadzenia postępowania egzekucyjnego przeciwko dłużnikowi alimentacyjnemu,
3. oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji.

Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:

1. dokumenty poświadczające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio:

• zaświadczenia z urzędu skarbowego albo oświadczenia o dochodzie członków rodziny podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy; wzór zaświadczenia i oświadczenia określają odpowiednio załączniki nr 2 i 2a do rozporządzenia,
• oświadczenia członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy; wzór oświadczenia określa załącznik nr 3 do rozporządzenia,
• oświadczenia członków rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy; wzór oświadczenia określa załącznik nr 4 do rozporządzenia,
• zaświadczenia albo oświadczenia członków rodziny zawierające informację o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy; wzór oświadczenia określa załącznik nr 4a do rozporządzenia,
• zaświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy; wzór oświadczenia określa załącznik nr 4b do rozporządzenia,
• umowę dzierżawy, w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej,
• umowę zawartą w formie aktu notarialnego, w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną,
• odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, zobowiązujących do alimentów na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną,
• przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu, ugodą sądową lub ugodą zawartą przed mediatorem do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,
• w przypadku gdy osoba uprawniona nie otrzymała alimentów albo otrzymała je w wysokości niższej od ustalonej w wyroku sądu, ugodzie sądowej lub ugodzie zawartej przed mediatorem:

• zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów lub

• informację właściwego sądu lub właściwej instytucji o podjęciu przez osobę uprawnioną czynności związanych z wykonaniem tytułu wykonawczego za granicą albo o niepodjęciu tych czynności, w szczególności w związku z brakiem podstawy prawnej do ich podjęcia lub brakiem możliwości wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika alimentacyjnego za granicą, jeżeli dłużnik zamieszkuje za granicą,

• dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu,
• dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny oraz liczbę miesięcy, w których dochód był osiągany, w przypadku uzyskania dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy,
• dokument określający wysokość uzyskanego dochodu z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty, w przypadku uzyskania dochodu po roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy;

1. zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o bezskuteczności egzekucji alimentów zawierające informację o stanie egzekucji, przyczynach jej bezskuteczności oraz o działaniach podejmowanych w celu wyegzekwowania zasądzonych alimentów albo oświadczenie o bezskuteczności egzekucji alimentów; wzór zaświadczenia i oświadczenia określają odpowiednio załączniki nr 5 i 6 do rozporządzenia;
2. kartę pobytu, w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej;
3. inne dokumenty i oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do świadczeń.

Formularze wniosku są do odebrania w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Bielsku Podlaskim ul. Kazimierzowska 18/3, w godzinach urzędowania (poniedziałek – piątek godz. 7.30 – 15.30) w pokoju nr 2 (piętro).

Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 7 września 2007 roku o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (tekst jednolity Dz. U. z 2009 r. Nr 6, poz. 33 z późniejszymi zmianami)

Opis procedury:
Osoba uprawniona wypełnia wniosek o ustalenie prawa do świadczenia oraz dołącza wymagane dokumenty.

Miejsce załatwiania sprawy:
Wniosek wraz z załącznikami składa się w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Bielsku Podlaskim ul. Kazimierzowska 18/3, w godzinach urzędowania (poniedziałek – piątek godz. 7.30 – 15.30) w pokoju nr 2 (piętro). Można je także przesyłać pocztą na adres Ośrodka.

Osoby odpowiedzialne:
Alina Wesołowska-Miller – inspektor w Dziale Świadczeń i Pomocy Środowiskowej
Urszula Lipato – inspektor w Dziale Świadczeń i Pomocy Środowiskowej
Marta Urszula Wasiluk – inspektor w Dziale Świadczeń i Pomocy Środowiskowej

Termin załatwienia:
Załatwienie sprawy powinno nastąpić nie później niż w ciągu miesiąca.

Tryb odwoławczy:
Odwołanie od decyzji wnosi się do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Białymstoku ul. Mickiewicza 3 za pośrednictwem Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Bielsku Podlaskim w terminie 7 dni od dnia doręczenia decyzji.